Demenca ni bolezen, temveč je stanje, ki ga lahko povzročijo različne bolezni. Najpogosteje je posledica možganske bolezni, pri kateri živčne celice izginejo zaradi nevrodegenerativnega procesa ali ker usahnejo zaloge energije zaradi cerebrovaskularnih bolezni.
Nevrodegenerativne bolezni
Najpogostejši vzroki za demenco so nevrodegenerativne bolezni možganov, pri katerih živčne celice postopoma izginejo. Med nevrodegenerativnimi boleznimi je najpogostejša Alzheimerjeva bolezen, ki ji sledijo frontotemporalne degeneracije in bolezni Lewyjevih telesc (kamor spada Parkinsonova bolezen) (glej spodnjo sliko). Pri nevrodegenerativnih boleznih se zaradi napak pri predelavi beljakovin v živčnih celicah spremenjene beljakovine kopičijo in odlagajo znotraj in zunaj živčnih celic, kar negativno vpliva na delovanje živčnih celic in njihovo sposobnost preživetja.
Pri Alzheimerjevi bolezni patologijo označujeta dve proteinski anomaliji in izguba živčnih celic, pretežno v temporalnem in parietalnem režnju. Proteinski anomaliji sta (1) β-amiloidna patologija v zvezi dokazanim kopičenjem β-amiloida pri slikanju in nizka koncentracija β-amiloida v cerebrospinalnem likvorju; (2) poškodba živčnih celic zaradi kopičenja taua in hipokampalna atrofija pri slikanju, visok skupni tau ali fosforilirana oblika taua v cerebrospinalnem likvorju in hipometabolizem glukoze na tipičnih lokacijah. Obe vrsti sprememb nista specifični za Alzheimerjevo bolezen, saj se pojavita tudi pri drugih možganskih boleznih, npr. bolezni Lewyjevih telesc in frontotemporalnih degeneracijah. Nevrodegenerativni proces Alzheimerjeve bolezni se začne veliko let pred nastopom simptomov. Najprej nastopi odlaganje β-amiloida, sledi kopičenje taua, zmanjšana presnova glukoze in motnje v epizodnem spominu (glej spodnje slike).
Razvoj patologije v možganih:
Razvoj nevrofibrilarne patologije v možganih:
Frontotemporalna degeneracija je klinično in patološko heterogena skupina, za katero je značilna relativno selektivna, napredujoča atrofija frontalnega ali temporalnega režnja ali obeh. Pri frontotemporalni degeneraciji je vključenih več beljakovinskih anomalij, vključno s celičnimi inkluzijami s pretežno fosforiliranim tauom.
Patologija, ki je vzrok bolezni Lewyjevih telesc, je razvoj Lewyjevih telesc iz normalne beljakovine, imenovane alfa sinuklein, v živčnih celicah, zlasti v parietalnem in okcipitalnem režnju.
Odlaganje beljakovin pri nevrodegeneracijah:
Pomembno je vedeti, da je izvor teh procesov le delno znan (npr. genetska nagnjenost, okvarjeni mehanizmi odstranjevanja) (preberite več o dejavnikih tveganja v tem podpoglavju).
Cerebrovaskularne bolezni
Drugi najpogostejši vzrok za demenco so bolezni, ki pretežno prizadenejo majhne krvne žile v možganih (cerebrovaskularne bolezni), ki živčnim celicam dovajajo kri, kisik in hranila. Odlaganje materialov na stene krvnih žil ali krvni strdki (trombi) zmanjšajo ali prekinejo dovod energije živčnim celicam in njihovim povezavam. Pri cerebrovaskularnih boleznih napake pri predelavi beljakovin povzročajo nenormalno odlaganje beljakovin na stene majhnih krvnih žil. Alzheimerjeva bolezen in spremembe na majhnih žilah pogosto nastopajo skupaj, zlasti pri starostnikih.
Obstaja več vrst cerebrovaskularnih demenc. Vaskularna demenca je širok pojem, ki pomeni demenco, nastalo zaradi:
- Strateških enkratnih kapi – nenadna zapora ali puščanje, ki se klinično pokaže kot kap in včasih povzroči »demenco po kapi«;
- Večkratne kortikalne in/ali subkortikalne kapi – niz manjših kapi, ki povzroči postopno napredovanje (stabilnost kognitivne učinkovitosti, poslabšanje po kapi) (glej spodnjo sliko);
- Bolezen majhnih krvnih žil – zoženje krvnih žil, ki povzroči postopno izgubo sposobnosti. To je najpogostejši vzrok za vaskularno demenco;
- Drugo: poškodbe bele možganovine brez kapi, krvavitve in hipoperfuzija.
Postopno napredovanje multi-infarktne demence:
Položaj določa klinično sliko:
Različni deli možganov so vključeni v različne funkcije.
Položaj možganskih funkcij:
Simptomi demence so torej odvisni od položaja možganske bolezni in specifični položaj v delu možganov lahko povzroči specifičen klinični pojav demence (glej spodnjo sliko).
Dejavniki tveganja za razvoj bolezni, ki povzročajo demenco
Na možnost razvoja demence lahko vpliva veliko dejavnikov tveganja. Nekateri dejavniki so nespremenljivi, kot je genetski, od zelo redke genetske mutacije z močnim vplivom do polimorfizmov, kot je APOE4, s šibkejšim vplivom. 25 % vseh oseb, starih 55 let in več, ima družinsko anamnezo demence. Pri večini oseb je družinska anamneza posledica genetsko kompleksne bolezni, kjer medsebojno vpliva veliko genetskih variacij z majhnim učinkom, kar poveča tveganje za nastanek demence. Pri takšnih družinah je življenjsko tveganje za demenco približno 20-odstotno v primerjavi z 10-odstotnim pri splošni populaciji. Vendar pa je veliko dejavnikov tveganja, ki povečujejo tveganje za nastanek demence, mogoče spremeniti in nanje vplivati. Ti dejavniki vključujejo diabetes, hipertenzijo v srednjih letih, debelost v srednjih letih, telesno nedejavnost, depresijo, kajenje in nizko izobrazbo. Na srečo obstaja tudi več dejavnikov zaščite, s katerimi se lahko zmanjša tveganje (glej naslednjo sliko).
Več informacij …
Spodaj lahko najdete dodatne informacije o pogostih komorbidnih bolezenskih stanjih in potencialno reverzibilnih vzrokih demence.
Osebe z demenco zelo verjetno živijo tudi s kompleksnimi stanji duševnega in kroničnimi stanji telesnega zdravja. Pomembno je obravnavati ta stanja, se kar najbolj zmanjšajo kognitivne in funkcionalne nezmožnosti, preprečijo in zdravijo novo nastali vedenjski simptomi in optimizira kakovost življenja. To je treba narediti na holističen način in upoštevati želje oseb z demenco in njihovih negovalcev ter postopek koordinirati, da se izboljša učinkovitost, zmanjša breme za osebe z demenco in omeji potencialne negativne stranske učinke. Prisotnost demence lahko zaplete klinično oskrbo drugih stanj in zmanjša zmožnost osebe, da bi uspešno obvladovala kronično stanje.
Določena zdravstvena stanja se pogosteje pojavijo pri osebah z demenco kot pri drugih ljudeh, npr. padci, delirij, epilepsija, izguba telesne teže ter motnje hranjenja, inkontinenca, težave s spanjem, okvara vida, ustne bolezni in slabotnost. Osebe z demenco so trikrat bolj izpostavljene številu zlomov v primerjavi z osebami brez demence; demenca poveča tveganje za delirij za štirikrat in za šestkrat tveganje za napad; v določenih primerih lahko pred nastopom kognitivnih simptomov demence pride do izgube telesne teže celo dvajset let prej. Motnje, ki pogosto obstajajo sočasno z Alzheimerjevo boleznijo, so prisotne pri osebah, ki trpijo za hipoestrogenizmom, kognitivnimi in vedenjskimi motnjami, depresijo, diabetesom tipa 2, spremembami težav z vidom in prehranjevalnih navad, spanja, težavami z zadrževanjem urina in blata in spolnimi disfunkcijami. Demenca nastopi pri 13–23 % oseb z diabetesom mellitusom, pri 9 % oseb, ki so preživeli kap, in pri 19–22 % oseb z motnjami vida.
Poleg tega so pri eni izmed štirih (25 %) oseb z demenco zaznane klinično pomembne ravni simptomov depresije in približno ena izmed sedmih (14 %) je izkusila klinično pomembno tesnobnost.
Demenca ima lahko več plati zaradi različnih vzrokov, od katerih so določeni ozdravljivi in reverzibilni. Obstaja več potencialno reverzibilnih vzrokov za demenco.
Med najpogostejšimi reverzibilnimi vzroki za demenco so normotenzivni hidrocefalus, hipotiroidizem, hiperparatiroidizem, alkoholna demenca, pomanjkanje vitamina B12 in pomanjkanje folne kisline.
Normotenzivni hidrocefalus
– je stanje, v katerem se odvečen cerebrospinalni likvor pojavi v ventriklih z normalnim ali rahlo povečanim tlakom cerebrospinalnega likvorja. Ko se tekočina nakopiči, se povečajo ventrikli in tlak v glavi, kar stisne okoliška možganska tkiva in povzroči nevrološke zaplete. Bolezen se odrazi v klasični triadi simptomov, in sicer urinski inkontinenci, demenci in spremenjenem načinu hoje.
Hipotiroidizem in hiperparatiroidizem
– sprememba delovanja ščitnice je povezana z nevrokognitivnimi primanjkljaji, ki se razvijejo v času življenja; ljudje s prirojenim in pridobljenim hipetriroizmom v odrasli dobi kažejo različne vzorce kognitivnih motenj.
Alkoholna demenca
– Čezmerna in dolgotrajna zloraba alkohola je predlagana kot neodvisni dejavnik tveganja za razvoj demence in velja za eno izmed najpogostejših vrst demence. Alkoholno demenco označuje globalno poslabšanje delovanja umskih sposobnosti, kognitivnih zmožnosti in spomina.
Pomanjkanje vitamina B12
– pomanjkanje vitamina B12 povzroča anemijo in demielinizacijo živčnega sistema in lahko povzroči različne faze kognitivnih motenj, lahko pa je tako vzrok kot posledica demence.
Pomanjkanje folne kisline
– folna kislina je pomembna za živčni sistem v vseh starostih, a pri starejših osebah njeno pomanjkanje prispeva k staranju možganskih procesov, poveča tveganje za nastanek Alzheimerjeve bolezni in vaskularne demence in, če je kritično, lahko povzroči reverzibilno demenco.
Depresija
– v literaturi najdemo povezavo med depresijo in demenco. Narava te povezave ni jasna (npr. ali je depresija zgodnji simptom ali posledica ali dejavnik tveganja za nastanek demence). Verjetni biološki mehanizmi, ki povezujejo depresijo z demenco, vključujejo žilne bolezni, spremembe v glukokortikoidnih steroidih in hipokampalno atrofijo, povečano odlaganje β-amiloidnega plaka, vnetne spremembe in pomanjkanje živčnih rastnih dejavnikov.
Alzheimerjeva bolezen:
Tobore TO: On the etiopathogenesis and pathophysiology of Alzheimer’s disease: A comprehensive theoretical review. J Alzheimers Dis 68: 417-437, 2019
Frontotemporalna bolezen:
Mackenzie IRA, Neumann M: Molecular neuropathology of frontotemporal dementia: Insights into diisease mechanisms from postmortem studies. J Neurochem 138 Suppl 1: 54-70, 2016
Lewyjeva telesca:
Outerio T F, Koss DJ, Erskine D et al.: Dementia with Lewy bodies: An update and outlook. Mol Neurodegener 14: 5, 2019
Vaskularna demenca:
Kalaria RN: The pathology and pathophysiology of vascular dementia. Neuropharmacol 134: 226-239, 2018
